Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 (Dziennik Ustaw z dnia 14 kwietnia 2020 r. poz. 666) wprowadza dokumentację medyczną w formie elektronicznej, jako obowiązkową od dnia 01 stycznia 2021.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta
Do minimalnych wymagań określonych wprost przez Ministra Zdrowia zaliczyć należy:
1) integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur;
2) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
3) wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych;
4) informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany;
5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 10 pkt 3;
6) możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 408, 730, 1590 i 1905), a w przypadku ich braku – możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach;
7) możliwość wydruku dokumentacji;
8) możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym.
Całe rozporządzenia można pobrać ze strony Dziennika Ustaw.